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胡大一:若何准确评价美国新版高血压指南?

发布时间:2017-11-27 00:00

美国新指南把高血压的诊断标准从多年采用和公认的收缩压≥140mmHg 和(或)舒张压≥90mmHg 突然降至收缩压≥130mmHg 和(或)舒张压≥80mmHg。其主要依据有两点:

开元棋牌 (1)流行病学的数据——“血压从 115/75mmHg 开始,每上升 20/10mmHg,心血管疾病(含卒中)风险倍增”。但问题是缺乏通过干预将收缩压从 130mmHg 下降≥20mmHg 和(或)舒张压下降≥10mmHg 时,相应的心血管病风险也能有同样程度下降的足够证据。

(2)更重要是基于一个临床试验(SPRINT)的结果。仅用一个有明确入选和排除标准的 9000 多例患者的研究,瞬间将约 15% 的原本血压正常的成人划入了高血压患病的人群。而且新版高血压指南的制定委员会的主席正是 SPRINT 试验的指导委员会主席。

高血压最主要的并发症是卒中,而在 SPRINT 研究中,强化降压(目标 <120/80mmHg)和常规降压组(<140/90mmHg)相比,卒中未明显减少。

无论是对 74 项 30 多万参与的患者长期随访研究的结果,以及有 192275 名研究对象的 51 项一级预防的研究的荟萃分析,还是研究对象为来自 21 个国家的 12705 名患者(其中 1 / 3 来自中国大陆)的 HOPE-3,平均随访 5。6 年,都不支持把血压降至 130/80mmHg 以下。

SPRINT 试验结果是,与常规降压策略(降血压目标 <140/90mmHg)相比较,强化降血压(降血压目标 <120/80mmHg)主要终点事件和总死亡率相对风险分别下降 25% 和 27%,但二者的绝对风险仅下降 1.6% 和 1.2%。减少一个主要终点事件需要对 61 例患者强化降压 3.26 年;对 90 例患者强化降压治疗 3.26 年,可减少 1 例死亡。而研究是用强化药物干预实现的,并非强化生活方式干预。

我推荐大家读一读重庆大学出版社出版的美国的吉尔伯特·韦尔奇医生等三人合著的《过度诊断》——追求健康却使人致病。病也许是自己“医”出来的。书的第一章开篇即是:缘起——人们因为高血压而成为病人!

早年美国退伍军人管理局(VA)针对严重高血压(舒张压 115-129mmHg)的患者,进行前瞻随机双盲安慰剂对照研究,那时人们不知道用药物降血压是否真能获益,试验仅仅入组了 140 例患者,其中 70 例用降压药物治疗,另 70 人未治疗。仅用了 1 年半时间,试验就结束了,结果是:

对这些严重血压升高的患者,推算出 5 年中,不治疗发生不良临床事件的几率为 80%;而用药物治疗,这一风险降至 8%。绝对风险降低了 72%。5 年治疗 1.4 例患者,即可减少一个不良事件。

之后的临床研究选择血压中度升高的患者和血压轻度升高的患者,结果如何呢?

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